Пресс-конференция «Борьба с инсультом в Москве: комплексный подход»

ВЕДУЩИЙ

Сегодня Информационный центр Правительства Москвы проводит пресс-конференцию по теме: «Борьба с инсультом в Москве: комплексный подход».

В пресс-конференции принимают участие Шамалов Николай Анатольевич, главный внештатный специалист невролог Департамента здравоохранения города Москвы, доктор медицинских наук и Петриков Сергей Сергеевич, директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, доктор медицинских наук.

Н.А. ШАМАЛОВ

Добрый день. Сегодня отмечается Всемирный день борьбы с инсультом. Он отмечается уже более 10 лет. Инсульт – это глобальное бремя. Инсульт – один из лидеров по смертности и абсолютный лидер среди причин инвалидизации. Это острое нарушение мозгового кровообращения, которое входит в группу сердечно-сосудистых заболеваний. Основные причины, лежащие в основе механизма развития инсульта – это различные заболевания сосудов, сердца и крови. Существует несколько направлений, по которым развивается борьба с сердечно-сосудистой патологией, в частности, с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это и оптимизация ведения пациентов на догоспитальном этапе, внедрение новых протоколов ведения, сокращение времени эвакуации пациента в стационар - это один из самых основных моментов, поскольку эффективность лечения инсульта во многом зависит от времени. Даже еще в нулевых годах инсультной организацией был предложен всемирный лозунг: «время есть мозг» – «Time is brain». Сокращение временных задержек на пути пациента к тому месту, где ему будет оказываться помощь, сокращение всех временных издержек – это и есть одна из основных задач работы станций скорой медицинской помощи, начиная от приема вызова, правильного опроса, в результате которого должен родиться повод к вызову– инсульт. Там есть целый ряд специализированных вопросов, на которые должны ответить люди, в следствие чего рождается повод к вызову, что позволяет максимально быстро направить бригаду помощи и максимально быстро эвакуировать пациента. Второе направление – создание сети региональных и первичных сосудистых  отделений. У нас в стране уже более 10 лет работает сосудистая программа, в результате которой было создано более 500 таких центров. В Москве 27 таких центров на базе многопрофильных городских больниц. В этих центрах оказывается медицинская помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Необходимыми условиями для эффективной помощи больным с инсультом является наличие современного оборудования и необходимая квалификация персонала специалистов, оказывающих помощь, тех, кто входит в состав т.н. мультидисциплинарных бригад. Инсульт требует вовлечения самого широкого спектра специалистов, в частности, логопедов, медицинских психологов.

Профилактические мероприятия можно разделить на два больших направления. В первую очередь, это первичная профилактика инсульта – задача врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, направленная на снижение риска инсульта у пациентов с высоким риском. Это больные с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, заболеваниями сердца, сосудов и т.д. второе направление  - это вторичная профилактика, т.е. предупреждение инсульта у тех, кто уже перенес инсульт. Сюда вовлечены, помимо врачей общей практики и терапевтов, неврологи, сосудистые хирурги, нейрохирурги.

Скорая помощь в части оказания помощи больным с инсультом в Москве работает эффективно. Среднее время доезда до пациента, у которого диагностирован инсульт, составляет меньше 11 минут по городу Москве.

В Москве 11 региональных сосудистых центров и 16 первичных сосудистых отделений. С начала 2017 года в соответствии со специальной программой Правительства Москвы был издан Приказ Департамента здравоохранения о начале работы инсультной сети. Это уникальный проект, не имеющий аналогов ни в нашей стране, ни в мире. Впервые в мегаполисе создана единая система оказания помощи больным с инсультом в части выполнения эндоваскулярного лечения, т.е. внедрения эффективных новых методов, таких, как тромбэкстракция у пациентов с ишемическим инсультом. Особенность в том, что первоначальный отбор пациентов для таких эндоваскулярных вмешательств осуществляется на догоспитальном этапе бригадами скорой помощи на основании определенных критериев, куда входит и время от начала заболевания, и определенные клинические шкалы. Врач скорой медицинской помощи осматривает пациента и определяет показания для госпитализации в один из стационаров инсультной сети. Таких стационаров на начало 2017 года было в Москве 8. В настоящее время их 9. Особенность тромбэкстракции заключается в том, что специальными инструментами во время процедуры в рентген-операционной малоинвазивно, т.е. через небольшой прокол бедренной артерии, извлекаются из сосудов мозга тромб или эмбол, которые послужили причиной инсульта. Поскольку на догоспитальном этапе уже понятно, соответствует ли пациент необходимым критериям или нет, если соответствует, то бригада скорой помощи эвакуирует больного в стационар, где тоже выстроена своя логистическая цепочка, маршрутизация по приему таких пациентов. Они сразу поступают в кабинет компьютерной томографии, где им выполняются все необходимые обследования – КТ, ангиография. Здесь же на месте принимается решение консилиумом специалистов о том, нужно ли выполнять процедуру тромбоэкстракции. Здесь также вовлечены врачи разных направлений: неврологи, реаниматологи, рентгенологи, специалисты по эндоваскулярному решению. Инфраструктурная база, оснащение стационаров Москвы позволяет эффективно выполнять такие вмешательства. С 2015 по 2017 гг. было закуплено более 550 единиц тяжелой техники в стационары Москвы (ангиографы, КТ, МРТ, система ультразвуковой диагностики, эндоскопическое оборудование). За первые 8 месяцев ткущего года было закуплено еще 300 единиц. В стационарах, где выполняется тромбоэкстракция, работает именно это оборудование. В частности, и томографы, и ангиографы, и система для ультразвуковой диагностики сосудов и сердца. Это позволяет нам выполнять такие вмешательства. Это стационары оборудованы и оснащены в достаточной степени таким образом, чтобы потоки кардиологических пациентов, которые так же, одновременно лечатся в этих стационарах (пациенты с инфарктом миокарда), не пересекались с потоком неврологических больных (больных с инсультом). Благодаря такому оснащению помощь может оказываться одновременно двум поступившим тяжелым пациентам, как с инфарктом, так и с инсультом.

Более 800 врачей работает в сосудистых центрах Москвы. Все сотрудники обучены. Более того, у нас постоянно проходят образовательные мероприятия по разным аспектам ведения пациентов с инсультом: неврологические школы, конференции и семинары для реаниматологов, которые работают в московских стационарах. Мы тесно сотрудничаем с зарубежными клиниками. Многие специалисты обучались и за рубежом процедуре тромбоэкстракции. Такое взаимодействие мы осуществляем постоянно, потому что появляются новые методики тромбоэкстракции.

Согласно программе Правительства Москвы, есть приказ департамента о проведении постоянных образовательных мероприятий для населения Москвы: более 90 школ профилактики инсульта и инфаркта на базе городских поликлиник и центров здоровья. Это такое непрекращающееся, постоянное мероприятие. Это школы для населения, для родственников людей, перенесших инсульт, по особенностям ухода за больными, по распознаванию симптомов инсульта, потому что чем раньше человек обратился за помощью, тем эффективнее мы сможем ее оказать. Открыто более 70 кабинетов вторичной профилактики инфарктов миокарда и инсульта.  Там работают кардиологи. Основная задача – предупреждение повторных сосудистых заболеваний. Это та самая вторичная профилактика. Это крайне важное направление, потому что около 18% всех инсультов – это повторные инсульты. Нашей задачей вместе с коллегами кардиологами, терапевтами, врачами общей практики, является снижение частоты развития повторных нарушений мозгового кровообращения.

За текущий период 2018 года летальность от инсульта составляет 18,6%. Это соответствует мировым данным. Имеется в виду летальность от инсульта как ишемического, так и геморрагического. В 2010 году, когда в Москве не было инсультных центров, летальность от инсульта составляла более 30%, т.е. каждый 3-й умирал от острого нарушения мозгового кровообращения. В снижении летальности от инсульта хотелось бы выделить несколько основных моментов. Во-первых, это создание специализированных инсультных отделений, где пациентам с инсультом наиболее эффективно оказывается помощь, чем в отделениях общеневрологических, терапевтических и т.д. Помимо организационных аспектов, хотелось бы выделить отдельно внедрение новых современных методов: тромбоэкстракция, о которой уже говорилось. Это методика, которая только в 2015 году вышла в ТОП методик по своей эффективности. Были обновлены все международные рекомендации. С начала 2017 года такая система была внедрена в Москве впервые в нашей стране и, собственно, во всем мире, поскольку в условиях мегаполиса это единственная работающая система. В настоящее время такая процедура выполнена более чем 400 пациентам. 3 года назад таких больных не было вообще, потому что не было возможности, оснащения, кадры не были обучены. Благодаря четкой организованной системе, начиная с догоспитального этапа и в стационаре, когда максимально сокращены все временные задержки, у нас среднее время начала тромбоэкстракции – примерно через 40 минут от поступления в стационар. За эти 40 минут мы должны обследовать пациента, выполнить ему целый ряд процедур: компьютерная томография, ряд других, анализы крови, и принять решение. Это очень хороший временной показатель с точки зрения всех зарубежных рекомендаций и подходов, в течение которого мы начинаем помогать пациентам с ишемическим инсультом.

С.С. ПЕТРИКОВ

Николай Анатольевич уже озвучил всю общую концепцию подходов в Москве к ситуации с инсультами. Мне кажется, что Москва – уникальный город, в котором федеральная система оказания помощи больным с инсультом усовершенствована и применяется в укрупненном и более серьезном масштабе по той причине, что программы инсультных центров, когда 9 стационаров, в которых есть 2 и более ангиографа, задействованы в оказании помощи больным с инсультом, с проведением тромбо- и эмболоэкстракции – ее не существует нигде в Российской Федерации и, по-моему, ни в одном крупном мегаполисе мира. При том, что в 2017 году ситуация была полностью проанализирована городом и за счет города были закуплены все наборы для тромбо- и эмболоэкстракции, которыми стационары и пользовались. То, что за 2 года сделано почти 400 процедур – это огромное количество. Тромбо- или эмболоэкстракция – это очень тонкая методика, в которой должны участвовать несколько специалистов, обученных работе на сосудах головного мозга. Это требует очень серьезного обучения. Поэтому помимо финансового вклада в расходные материалы, как раз были еще и обучены все специалисты, которые могут всем этим владеть. Конечно, еще очень важна вторичная профилактика. По большому счету, когда пациент поступает уже с транзиторной ишемической атакой, либо с инсультом, в стационар, основная задача стационара и тех неврологических отделений, которые находятся в его составе – это выявление причины инсульта. Это очень важно, чтобы назначить лекарственные средства или другие методы, например, выполнение операции на сонных артериях, когда бляшка в сонной артерии сужает ее настолько, что кровь уже не поступает к головному мозгу, либо от нее могут оторваться кусочки и закупорить сосуды головного мозга. Все это надо найти в стационаре и осуществить вторичную профилактику, таким образом, уменьшив риск развития инсульта у пациентов, которые им уже заболели в первый раз или находятся в предынсультном состоянии. Это очень важный момент. Во всем городе эта система принята. По воле Департамента здравоохранения г. Москвы разработана такая система профилактических кабинетов в поликлиническом звене, очень много стационаров проводят т.н. дни открытых дверей, куда может прийти любой желающий и обследоваться, например, по риску возникновения инсульта. Институт Склифосовского в стороне не стоит. Сейчас у нас на «Красном октябре» проходит выставка, где помимо наших исторических экспонатов, у нас стоит ультразвуковой аппарат. Квалифицированные сотрудники ультразвуковой службы с 12 часов до 21 часа будут обследовать пациентов, делать им ультразвуковое исследование сонных артерий. Когда мы делали такое исследование на ВДНХ, когда был форум «Москвичам - здоровый образ жизни», который устраивала Москва, у нас за 2 дня прошло 600 человек на этих ультразвуковых исследованиях. Мы нашли 40 человек, у которых были стенозы сонных артерий, и которые про них не знали. Это стенозы, которые надо оперировать – более 70% - бляшки перекрывали сонную артерию. Важно, чтобы каждый москвич активно относился к своему здоровью, приходил на диспансеризацию, на дни открытых дверей, чтобы можно было выявлять ситуации, способствующие развитию инсульта и вовремя с ними бороться.

Е. СЕМЕНОВА – «Аргументы и факты»

Какова выживаемость у тех, кто перенес инсульт? Как проходят школы для родственников тех, с кем такое несчастье случилось?

Н.А. ШАМАЛОВ

Как уже говорилось, летальность составляет чуть больше 18%. Остальные пациенты выписываются из стационара, но их дальнейший путь зависит от их состояния. Есть пациенты в хорошем или удовлетворительном состоянии, которые направляются в поликлиники по месту жительства для наблюдения у невролога, врача общей практики, для проведения реабилитационных мероприятий. Есть пациенты, которые нуждаются в дальнейшем продолжении медицинской реабилитации – это т.н. второй этап реабилитации. Поскольку в остром отделении уже оказана реанимационная помощь, дальше пациент направляется на специализированные реабилитационные койки. Третье возможное направление – паллиативная медицинская помощь, куда направляются пациенты, у которых в следствии тяжести заболевания и тяжелой сопутствующей патологии отсутствует реабилитационный потенциал, которым мы нашими реабилитационными возможностями помочь не можем. Это три основных потока в этом отношении.

С.С. ПЕТРИКОВ

Раньше отделения неврологии были другими. Те неврологические отделения, которые созданы несколько лет назад по программе борьбы с инсультом, они коренным образом отличаются от типичного отделения общей неврологии. По большому счету, это отделения ранней нейрореабилитации. Спасибо Москве искреннее совершенно, что эти отделения типовым образом оснащены во всех стационарах и мы начинаем реабилитацию, начиная с реанимации. Если зайти в наши реанимационные отделения, то там работают вертикализаторы. Мы пациентом начинаем вертикализировать на вторые сутки после развития какого-то состояния. Он не должен постоянно лежать на спине, как это раньше было. Это постоянно какое-то движение. Это работа, например, т.н. пассивные велосипеды, когда ноги закрепляют в специальном устройстве, похожем на велосипед. Это снижение риска осложнений. Логопед, физиотерапевт тут же начинают работать. Это огромная мультидисциплинарная бригада, созданная благодаря этой программе, которая эффективно пытается пациента с ранних дней поставить на ноги и вернуть к нормальной жизни. Когда он переезжает в обычное отделение, там с ним также начинает заниматься большое количество специалистов, очень большое количество тренажеров стоят в реабилитационных залах, которые позволяют восстанавливать даже мелкую моторику – как компьютерная игра, когда человек сидит и работает пальцами, что-то делая на экране компьютера, и у него начинают восстанавливаться эти движения.

По поводу паллиативной помощи, кроме Москвы, в Российской Федерации нет другого города, где развита паллиативная помощь. Это место, где пациент оказывается в комфортных условиях и ему оказывается вся необходимая помощь.

Е. СЕМЕНОВА – «Аргументы и факты»

Скажите, пожалуйста, люди с микроинсультами тоже попадают в систему сосудистых центров?

Н.А. ШАМАЛОВ

Да, они попадают в эти же инсультные центры. Поскольку, если у человека развился инсульт или транзиторная ишемическая атака – тот самый микроинсульт, о котором Вы говорите. Он должен поступить и он поступает в инсультное отделение, поскольку у таких пациентов те же самые факторы риска, что и у пациентов с инсультом. Поэтому, дальнейшая терапия и профилактика для них абсолютно идентичны. Не смотря на то, что при микроинсульте симптомы очень быстро прошли, тем не менее, он находится в группе высокого риска по развитию повторных инсультов. Он должен максимально обследоваться в инсультном отделении и дальше наблюдаться амбулаторно неврологом, терапевтом, врачом общей практики, чтобы полностью использовать возможности вторичной профилактики для таких пациентов.

С.С. ПЕТРИКОВ

Это очень хорошо, если произойдет микроинсульт, потому что это как бы прединсульт, когда у человека уже есть проблема, и ее можно найти до того, как развилось огромное поражение. Объем обследований таких пациентов иногда даже больше, чем у больных с инсультом, потому что мы пытаемся найти малейшую причину, которая может вызвать инсульт. Есть такая форма инсульта – криптогенный инсульт – инсульт с неуточненной причиной, когда мы ее не находим. Таких больных около 20%. Сейчас при поддержке Николая Анатольевича идет целая программа по модификации обследования таких пациентов, т.е. мы его делаем еще более углубленным. Например, если холтеровское мониторирование обычно делается сутки, мы его делаем у таких пациентов трое суток. Если обычно УЗИ сердца делается через грудную клетку, то таким пациентам мы обязательно делам чреспищеводную эхокардиографию: в пищевод заводим датчик и смотрим сердце как на ладони. Можем увидеть малейшие тромбы, которые там расположены и множество других моментов. Оказалось, что у 80% таких пациентов можно найти причину инсульта, а значит назначить конкретную профилактику, чтобы минимизировать риск развития инсульта.

Е. ЛУКА – «ТАСС»

Кто входит в основную группу риска по инсульту? Правда ли, что болезнь стремительно молодеет?

Н.А. ШАМАЛОВ

К сожалению, инсульт может встречаться и у молодых людей и даже у детей. Это заболевание, которое встречается во всех возрастных группах. Но, естественно, оно увеличивается с возрастом. Поэтому, основной наш контингент – люди старше 60-70 лет.

Что касается омоложения инсульта – спорный вопрос. В последнее время наши диагностические возможности увеличились. За счет этого стали больше диагностировать инсульт у лиц молодого возраста. Возможно, это связано с тем, что раньше таким людям ставили другие диагнозы. В целом, у нас уменьшается число умерших от инсульта пациентов и снижается цифра по заболеваемости. Говорить о том, что радикально инсульт помолодел, сложно.

В группе риска все люди, у которых есть факторы риска: высокое артериальное давление, гипертоники, пациенты с сердечными проблемами, фибрилляцией предсердий (одна из самых частых причин), люди, страдающие сахарным диабетом, люди с атеросклеротическим поражением сосудов мозга. Сергей Сергеевич приводил пример, что у 40 пациентов выявлены бессимптомные стенозы сонных артерий. То есть, человек даже не знал, что его нужно направлять к сосудистому хирургу и решать вопрос об операции по удалению этих бляшек.

Е. ЛУКА – «ТАСС»

Существует ли единая база инсультных больных для врачей, как, например, система ЕМИАС?

Н.А. ШАМАЛОВ

По распоряжению департамента мы ведем мониторинг всех пациентов, перенесших инсульт, и пролечившихся у нас в инсультных отделениях. Ежемесячно эти данные со всех таких стационарах мы собираем и анализируем. Более того, ежедневно мы получаем данные по поступившим к нам пациентам в периоде терапевтического окна. Это те самые несколько часов – 4,5 часа, когда мы можем максимально эффективно выполнять вмешательства, такие как тромбоэкстракция и т.д. для таких пациентов. Все пациенты с инсультом, которые есть в Москве, в эту базу данных попадают.

Е. ЛУКА – «ТАСС»

Насколько увеличилась выявляемость в последние 5-8 лет?

Н.А. ШАМАЛОВ

Благодаря оснащению стационаров техникой не существует никаких проблем поставить диагноз инсульта. Помимо поступления по скорой помощи, не редки ситуации, когда человек приходит в поликлинику с симптомами инсульта. Доктор его смотрит и вызывает скорую. Ему максимально быстро выполняются все обследования и ставится диагноз «инсульт». Раньше, несколько лет назад, когда количество томографов в Москве было существенно меньше, иногда это замедляло постановку диагноза. Сейчас таких вопросов не возникает.

Есть такое понятие, как недифференцированный инсульт как инфаркт или кровоизлияние. Есть две формы инсульта: инфаркт мозга, т.е. ишемический инсульт, возникший при закупорке артерий, и геморрагический инсульт- кровоизлияние. Разделить их можно только при помощи томографии – КТ или МРТ. По данным Росстата за 2007-2008 год таких недифференцированных форм у нас в стране было порядка 40%. В настоящее время их меньше 10%- порядка 8-9%. В Москве с недифференцированным инсультом пациентов еще меньше, единицы – 99% пациентов получают обследование и мы знаем, какой инсульт лечим. Потому что у нас все инсульты оснащены КТ, МРТ и минимум двумя ангиографами. Такое же оснащение имеется в поликлиниках. Даже если он не напрямую попал в стационар, а обратился в поликлинику, есть возможность ему это исследование сделать.

С.С. ПЕТРИКОВ

По нашей статистике через Институт в год проходит около 1000 пациентов с нарушением мозгового кровообращения. Процент «молодых» инсультом – меньше 10%. Это, в первую очередь, гипертоники. У них очень часто возникают какие-то кровоизлияния в головной мозг. Это тоже имеет свои объективные причины. Потому что сейчас очень много молодых людей ведут малоподвижный образ жизни, ожирение и т.д. Среди ишемического инсульта – очень часто это женщины, которые принимают пероральные контрацептивы. Это очень серьезный фактор риска, который нужно учитывать. Мы сейчас с этим сталкиваемся, потому что молодые девушки 20 с небольшим лет приезжают с ишемическими инсультами. Как фактор риска мы это фиксируем.

М. КЛЮЕВА – «За Калужской заставой»

Планируется ли дальше развивать инсультную сеть, открывать инсультные центры? В следующем году, например.

Н.А. ШАМАЛОВ

Пока мы развиваем то, что у нас есть в Москве. думаю, что пока будем дальше совершенствовать эту методику в имеющихся условиях.

Н. БАТАЛОВА – «Московская правда»

Когда Сергей Семенович был у вас, он сообщил о строительстве нового корпуса Института Склифосовского. Где будет построен этот корпус? Будет ли там инсультный центр?

С.С. ПЕТРИКОВ

Это будет на той же территории. Там есть участок, на котором можно построить. Это новое отделение стационарной скорой помощи. Это большой блок приемного отделения, в котором помощь оказывается не по коридорной системе, как сейчас многие приемные отделения действуют. Мы работаем по этой же схеме и на старых площадях. Но там планируется новый противошоковый зал, новое диагностическое отделение, еще одно реанимационное отделение, несколько современных операционных, часть даже гибридных, которые позволяют одновременно выполнить и эндоваскулярное вмешательство внутрисосудистое, и тут же сделать конверсию, перейти в открытую операцию. Сосудистый центр, инсультный центр – это функциональное объединение многих отделений. Поэтому он у нас остается на старой территории - блок интенсивной терапии, который там расположен. Неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения расположено у нас в основном корпусе. Единственное, что тяжелых пациентов, которым надо спасать жизнь перед тем, как проводить какую-то диагностику, мы принимаем в противошоковом зале. Они, наверное, будут поступать через этот противошоковый зал.

По срокам строительства мне сложно пока сказать, потому что строим не мы. Думаю, что не меньше 2 лет. Потому что корпус строится с нуля. Сергей Семенович сказал, что придут проектировщики. Это все будет еще обсуждаться и с Департаментом здравоохранения., когда точно будут границы этого корпуса, его оснащение. После этого уже будут какие-то строительные мероприятия.

ВЕДУЩИЙ

Спасибо. Пресс-конференция завершена.

С.С. ПЕТРИКОВ

Приходите сделать ультразвук на «Красный октябрь». Его можно сделать еще до 3 октября, до 9 вечера. Кстати, из 162 пациентов, которых за 3 дня посмотрели ультразвуком, у 5 уже нашли стенозы сонных артерий, которые надо оперировать, а у 45 изменение узлов щитовидной железы – молодые пациенты, которые уже отправлены к эндокринологу. 

ВЕДУЩИЙ.

Спасибо. Пресс-конференция закончена.