Пресс-конференция «Здоровые почки – здоровая жизнь»

ВЕДУЩИЙ

Добрый день, коллеги. Сегодня Информационный центр Правительства Москвы проводит пресс-конференцию на тему «Здоровые почки – здоровая жизнь».
В пресс-конференции принимают участие Лысенко Марьяна Анатольевна, главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения города Москвы», доктор медицинских наук и Котенко Олег Николаевич, заместитель главного врача по нефрологической помощи Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения города Москвы», главный внештатный специалист нефролог Департамента здравоохранения города Москвы, кандидат медицинских наук.

М.А. ЛЫСЕНКО

Добрый день, уважаемые коллеги. С 1956 года наш стационар является центром развития нефрологической помощи не только в Москве, но и в РФ. Там были впервые организованы профильные нефрологические койки на базе нашего стационара. На сегодняшний день наш стационар является самым купным диализным амбулаторным центром. У нас представлены единственные в РФ и Москве профили лечения патологии трансплантированной почки, единственная нефрореанимация. Кроме того, на базе нашего стационара находятся 2 кафедры, которые занимаются подготовкой специалистов, в т.ч., нефрологов, как выпускников наших ВУЗов, так и людей из регионов, приходящих к нам получить усовершенствование в рамках этого образования.
На сегодняшний день было принято совместное решение с Департаментом здравоохранения об изменении стратегии в развитии нефрологической службы города и привлечения внимания общества к проблемам заболевания почек и профилактики этих заболеваний, потому что это бич нашего общества. Об этом подробнее расскажет Олег Николаевич.
В этом году мы впервые в рамках проведения традиционного Международного дня почки мы решили провести не только просветительские мероприятия, но и спортивные. В парке «Сокольники» 11 числа мы проведем «Нефропробег». Мы хотим привлечь общественность к проблеме профилактики заболевания почки. Надеемся, что это поможет избежать очень тяжелых для пациента осложнений, а также для государства в плане финансовой емкости лечебного процесса у этих пациентов.
Наша больница многопрофильная и лечит более 60 500 пациентов в год, 10% из которых - лежащие на нефрологических койках. Пациенты с нефрологическими проблемами лечатся у нас и в других подразделениях. Нам, так или иначе, пришлось выстраивать и хирургическую службу, и иные клинические подразделения, в т.ч., родильный дом, вокруг пациентов, которые страдают заболеванием почек. У нас успешно рожают женщины, в т.ч., с трансплантированной почкой, находящиеся на диализе, и лечатся от иных заболеваний, не связанных с патологией почек. Конечно, мы все стараемся жизнь этих людей сделать достойной. Но наиболее важным аспектом в нашей работе является профилактика и просвещение населения о причинах, которые могут вести к этому заболеванию и об образе жизни, который они должны вести, если какие-то симптомы говорят о развитии заболевания. 

О.Н. КОТЕНКО

Прежде всего, я хотел бы сказать о том, что такое хроническая болезнь почки. Это любое повреждение почки или снижение ее функции, которое наблюдается в течение 3-х месяцев и более. Почка - безмолвный орган, и очень долго нет клинических проявлений. Мощность почек очень высок. Классификация хронической болезни почек предполагает 5 стадий. На ранней стадии выявление заболевания возможно только с помощью клинико-лабораторных исследований. Нет никаких симптомов. Только лабораторное определение концентрации креатинина в плазме крови. Именно на ранних стадиях можно подобрать необходимую терапию, которая будет способствовать длительной жизни почек без заместительной терапии. На поздних стадиях мы вынуждены применять заместительную терапию, т.е. когда у пациента почки не работают вообще. В Москве таких пациентов около 6000 человек. Все они обеспечены в полном объеме. В Москве не существует проблем с организацией почечно-заместительной терапии. У нас есть только небольшие проблемы, которые мы решаем – транспортная доступность к диализным центрам. Все нуждающиеся будут обеспечены. Поэтому, перед нами стоит другой вопрос – вопрос своевременного выявления и предотвращения наступления заместительной почечной терапии.
По международной статистике каждый 10-й житель земли страдает хронической болезнью почки. В последнее время отмечается рост выявления этого заболевания. Отчасти, это связано с успехами эндокринологии, лечения сахарного диабета, успехами кардиологии и общим старением населения. Сахарных диабет в финале своего развития всегда осложняется течением хронической болезни почек. Кардиологи – это ишемическая болезнь почки, атеросклероз и возрастные изменения. Поэтому, в последнее время проблема хронической болезни почек становится очень явной. В 2014 году в Москве был впервые проведен скрининг-анализ в одной из поликлиник ЮЗАО. Это было исследование по активному выявлению пациентов с хронической болезнью почки. Тогда мы обнаружили, что 6% посетителей поликлиники имели в той или иной степени различные стадии хронической болезни почек. Но это почти совпадает с международной статистикой. просто выявление этих людей необходимо для предотвращения развития терминальной стадии почечной недостаточности. Безусловно, для этого необходимо реализовывать все нужные мероприятия для этих пациентов еще на амбулаторном этапе. К сожалению, в Москве сейчас 50% всех больных на заместительную почечную терапию начинают лечение в реанимации. Всего 2-3 года назад это было 70%. Своевременное выявление имеет очень важное значение. Поэтому в июне 2016 года Департаментом здравоохранения Москвы была принята программа «Развитие нефрологии до 2020 года», где основное направление – улучшение амбулаторной помощи пациентам с патологией почек, расширение института главных окружных нефрологов, работа с терапевтическим звеном, с врачами первичного звена, разработка материалов, алгоритмов действий участкового терапевта и маршрутизация этих пациентов, а затем проведение всех мероприятий по замедлению прогрессивной почечной недостаточности. одновременно с этим планируется дальнейшее развитие метода заместительной почечной терапии, в частности, перитонеального диализа. Население, так же, как и врачи, недостаточно информированы об этом способе. Это заместительная терапия, где нет ничего искусственного, не требуется аппарат искусственной почки. В качестве фильтрующей мембраны используется собственная брюшина. Это наиболее современные методики, которые позволяют человеку дома проводить лечение под дистанционным наблюдением врача. Методика очень физиологичная и не имеет многих побочных эффектов, как гемодиализ. Я считаю, что это будущее развития почечной терапии в нашем городе. 

И. КОЛПАКОВА – «Москва. Северо-Запад»

Хотелось бы услышать четкие рекомендации по профилактике почечных заболеваний.
И еще известно, что качество воды и болезни почек – взаимосвязанные вещи. Насколько качество воды в Москве соответствует?

О.Н. КОТЕНКО

Во-первых, это контроль артериального давления. Длительное высокое артериальное давление может привести к преждевременной гибели почек. Во-вторых, существуют диетические рекомендации. По мере утяжеления хронической болезни почек они становятся более жесткими. Характерно ограничение того, что почки не могут выделить в силу своей неспособности: фосфаты и ограничение потребления белка, распад которого ведет к образованию азотистых шлаков, которые почки не выводят. Еще один фактор для профилактики – внимательно относится к внешним воздействиям, включая лекарства. Бесконтрольное потребление анальгетиков может привести к гибели почек. Коварство этих препаратов еще в том, что в инструкции написано об этом, но люди мало читают инструкции. Вообще, факторов риска очень много. Но, что касается воды, если вода не заражена бактериологически, то вреда она не несет. Иногда пациентам с почечной недостаточностью мы запрещаем употреблять минеральную воду, обогащенную различными солями, потому что повышенное потребление натрия у таких пациентов может вызвать повышение артериального давления.
Вы знаете, что при процедуре гемодиализа на аппарате искусственной почки обязательно должна быть водоподготовка. Вода, которая используется там, проходит очень жесткий химический анализ. Так вот, московская вода абсолютно удовлетворяет этим параметрам. 

М. КЛЮЕВА – «За Калужской Заставой»

На базе какой поликлиники в ЮЗАО был проведен эксперимент?
Эта программа развития нефрологии была принята уже 10 месяцев назад. Есть ли первые результаты?

О.Н. КОТЕНКО

По-моему, №215 или что-то еще в марте 2014 года. Принцип организации этой работы был очень простой: при входе в поликлинику был поставлен столик, на котором каждый пациент имел возможность заполнить свои регистрационные данные (по желанию). Он получал полоску на определение альбуминурии, расписывался и дома определял, и приносил потом из дома уже заполненные данные. Таким образом, первый этап скрининга выявлял повреждение белка. Всех, у кого было повышено содержание белка, отправляли к врачам для детализации и определения креатинина. Это исследования по Москве проводилось впервые. Но сейчас мы пришли к выводу, что такие исследования нужно проводить по всему городу. В июне 2016 года было принято решение об использовании ЕМИАС, которая позволит всем пациентам, которые сдавали кровь из вены, у них будет определяться креатинин, автоматически рассчитываться скорость клубочковой фильтрации и при выявлении значений, требующих консультации нефролога, эти пациенты будут направляться к нефрологу.
Каковы результаты? Сейчас мы начали работать с терапевтами. Каждый нефролог в своем округе читает лекции. Мобильные телефоны окружных нефрологов обязательно были розданы всем поликлиникам и любой врач, ведущих прием, при подозрении на нефрологическое заболевание, может связаться по мобильному с окружным нефрологом.
У нас нет самоцели сделать как можно больше больных на программном гемодиализе. У нас это число постоянно увеличивается. Хотелось бы, чтобы сократилась ургентная госпитализация. В 2016 году это число достигло чуть более 50%, хотя в 2016 году их было 71% - людей, начавших лечение заместительной почечной терапии через отделение реанимации. Сейчас у нас увеличилось число пациентов в 2 раза, которые начали заместительную почечную терапию, не попадая в реанимацию. У нас было порядка 60, а сейчас уже 120 таких пациентов. Если у пациента своевременно выявлена почечная недостаточность, он госпитализируется на 1-2 дня в стационар, где ему готовят допуск для лечения гемодиализом, и он выписывается домой под наблюдение нефролога. При возникновении показания он в амбулаторном режиме переходит на лечение гемодиализом. До 2013 года, т.е. раньше, пациент на Скорой приезжал в реанимацию в тяжелом состоянии, где проводил более недели, после чего 2 месяца он проводил в отделении, где его готовили, лечили осложнения, после чего он шел на гемодиализ. Это неприемлемый путь. Да, полностью исключить его невозможно, но стремиться к этому надо. Даже в таких странах как Япония и Тайвань, а Тайвань – одна из лидеров по качеству обеспечения нефрологической помощью, где на 1 млн человек 1200 обеспечены гемодиализом и именно они начали программу, когда все нефрологи начали работать с населением и объяснять, и эта программа дала очень большие результаты – Тайвань на первом месте по длительности выживания пациентов без гемодиализа, но и у них доля ургентной госпитализации достигает 30-40%.

Е. ПИЧУГИНА – «Московский комсомолец»

Олег Николаевич, могли бы подробнее рассказать про этот новый вид диализа? Насколько он внедрен в Москве?

О.Н. КОТЕНКО

Перитонеальный диализ. Это вид диализа, который не заслужено мало используется. Вместо искусственных мембран используется собственная брюшина. К сожалению, у него есть свои ограничения. Существуют противопоказания, такие как перенесенный ранее перитонит, патология органов малого таза. Но сейчас в Москве на этом виде лечения 315 человек и их число растет. За прошедший год их число выросло на 100 с лишним человек. Мы предполагаем, что количество таких пациентов будет расти. Причем, трансплантологи предпочитают брать пациентов именно с перитонеального диализа, потому что на программном гемодиализе кровь человека контактирует с искусственной мембраной, и происходит активация иммунитета – условная вакцинация организма против чужеродного тела, - организм вырабатывает антитела, которые могут при трансплантации сыграть отрицательную роль. Вероятность отторжения трансплантированной почки у пациентов после гемодиализа выше, чем после перитонеального диализа.
В некоторых странах Европы доля перитонеального диализа достигает 20% и более, если не считать Мексику, где на нем 80%. В Москве всего 6%. Мы сталкиваемся с тем, что этот метод практически никому не известен. Пугает, что для лечения этим методом необходимо поставить катетер в брюшную полость, т.е. человек живет с таким катетером. Это пугает всех. Но на самом деле ничего страшного в этом нет. Катетер устанавливается в стерильных условиях и хорошо продуман. Вероятность его инфицирования очень мала, если пациент выполняет все необходимые рекомендации. Также, пугает то, что пациент предоставлен сам себе и может лечиться дома или на даче. Бесплатно ему домой доставляются растворы и у нему прикреплены врач и медсестра, с которыми он может общаться по телефону и эпизодически сдавать анализы для коррекции лечения. Но, в зависимости от массы пациента, способности его брюшины, надо делать не менее 4 обменов в день по 15 минут. Суммарно за сутки человек должен потратить час времени на себя. Это надо делать. Заливается раствор в брюшную полость, после короткого времени – экспозиция раствора, т.е. он выливается и вместе с ним удаляются шлаки, которые отсутствующие почки не могут удалить. Временное ограничение может пугать в этой методике. В то же время гемодиализ – это обязательная процедура, посещение через день центров гемодиализа. Что здесь удобнее? Каждый выбирает сам. Но я хочу напомнить, что заместительная почечная терапия – это метод лечения тогда, когда почки уже не работают вообще. Существует 3 вида заместительной почечной терапии: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. За последнее время, за тот неполный год, в Москве реально увеличилось число трансплантаций почки. Это связано со многими причинами. Сейчас мы оперируем порядка 200 человек в год и будем наращивать. Но все равно все не могут быть обеспечены трансплантацией, т.к. у нас на гемодиализе находится 3400 человек.
Существует автоматизированный перитонеальный диализ, когда пациент может, при наличии медицинских показаний, использовать специальный аппарат, и он лечится только ночью. Когда он ложится спать, ему проводится процедура обмена. А днем он свободен. Но, конечно, если он больше 100 кг, то и днем ему тоже придется что-то сделать, еще одну процедуру. 

Н. СЫТАРЬ – «РИАМО»

Можно ли услышать, сколько трансплантаций было в прошлом году, а сколько планируется в этом?

О.Н. КОТЕНКО

В прошлом году москвичам планировалось 150. А сделали 173. Когда квота была превышена, Департамент здравоохранения увеличил финансирование этой проблемы. Но были времена, когда делали и 80. 2016 год – рекордный для нас. Но я надеюсь, что 2017 год будет лучше, и потолка мы ставить не будем.
Большая часть – это трупная трансплантация, но родственную мы тоже выполняем. Но родственная, скорее, этическая. Если родственники изъявляют желание, то мы не возражаем.

В. ГЛЯНЦЕВА – «Сайты ЗАО»

Существуют ли какие-то признаки, что человеку нужно обратить внимание на здоровье своих почек? Какова группа риска по возрасту?

О.Н. КОТЕНКО

Болезнь почки подразумевает стадийность. Стадии разделены по скорости клубочковой фильтрации, которая рассчитывается на основе определения в плазме креатинина. Это безобиднейшее вещество, играющее роль маркера в определении почечной недостаточности. По его способности выделения можно говорить о почечной недостаточности. В Москве приняты алгоритмы для терапевтов, на основании которых они по градации скорости клубочковой фильтрации определяют, надо направлять к нефрологу или нет. Именно по этому маркеру можно определить, здоровы почки или нет.
По поводу возраста, к сожалению, после 15 лет у каждого человека уменьшается число функциональных единиц почки – это нефрон. Мы рождаемся с определенным генетическим набором. Кому-то повезло – у него миллионы этих нефронов. Кому-то повезло меньше – может быть 500 000 и меньше. Их надо смолоду беречь. У 80 годам у человека сохраняется почти только 30% от начального количества. Расстраиваться не надо, потому что 30% этому пожилому человеку абсолютно хватило бы и до 120 лет, если бы не присоединилось еще какое-нибудь заболевание или вредная привычка, например, курение. 

Н. КУРЯШКИНА – «Объединенная редакция ЮАО»

У меня вопрос по поводу трансплантаций. Существует ли статистика успешных операций, когда с первого раза нет никаких отторжений?

О.Н. КОТЕНКО

Конечно. Мы отслеживаем все случаи. Отмечу, что гибель человека после трансплантации – это нонсенс.
До недавнего времени считалось неплохой пятилетняя выживаемость 80%. Сейчас в Москве пятилетняя выживаемость приблизилась к 90%. Мы считаем, что это не очень хорошо и работаем дальше. Уже не редкость, когда живут 15-20 лет после трансплантации почки. Тем, кому сейчас 20 лет после трансплантации, они принимали не ту, не современную иммуносупрессию. Сейчас иммуносупрессия совершеннее и позволяет жить гораздо дольше. Хотя, я часто пациентом говорю, что почек может быть много, а жизнь одна. 

М.А. ЛЫСЕНКО

Все эти пациенты получают пожизненную терапию, направленную на подавление отторжения трансплантата. Но пациенты эти живут полноценной жизнью, имеют детей, работают, ведут активный образ жизни, и никаких противоречий с обычными жизненными историями в этой технологии нет.

Е. ВОРОНОВА – «Аргументы и факты»

Что должны делать обычные граждане, как следить за своими почками?

О.Н. КОТЕНКО

Во-первых, иногда сдавать анализы. Если этот человек не болеет сахарным диабетом, у него нет повышенного артериального давления, то достаточно раз в год. Но если у него повышенное артериальное давление, или у него другое сопутствующее заболевание, то он должен регулярно сдавать анализы у себя в поликлинике, и при выявлении патологии он дальше пойдет к нефрологу. Но, если есть какие-то основания, что у него может быть хроническая болезнь почек, то он должен минимизировать свои контакты с лекарствами.
Доказано также, что чем меньше вес при рождении, тем вероятнее развитие хронической болезни почек. Это тоже надо учитывать. Потом, хорошо бы иметь генеалогическое дерево и знать, отчего умерли предки. Потому что есть наследственная предрасположенность. Анализы можно сдавать 2 раза в год, если вы в чем-то сомневаетесь. 

ВОПРОС ИЗ ЗАЛА

Можно перечислить, на какие симптомы обращать внимание, когда стоит идти к врачу?

М.А. ЛЫСЕНКО

К врачу нужно ходить постоянно. Тут вопрос не в болезнях почек, а в том, что есть целая программа, направленная на выявление болезней – это диспансеризация. При этом наше общество категорически не готово принять посыл, который медицинское сообщество организовывает, чтобы, в т.ч., болезни почек или ведущие к ним болезни, обнаружить вовремя. Здесь нет четких рекомендаций. Нужно ходить на диспансеризацию. Раз в год для здорового человека будет правильным посещать врача.

Н. СЫТАРЬ – «РИАМО»

Можно уточнить, сколько было в 2015 году трансплантаций?
И вы говорили о 3400 человек на гемодиализе. Эта цифра увеличилась относительно прошлого года?

О.Н. КОТЕНКО

156 трансплантаций. Относительно гемодиализа, число пациентов увеличилось почти на 300 человек. Это естественный процесс. Гемодиализ у нас хороший и живут на нем долго. У нас есть пациенты, которые на гемодиализе живут 15-20 лет. Это естественный прирост, один из компонентов которого в том, что у нес есть места, и мы никому не отказываем. Онкологических пациентов мы тоже берем. Прирост пациентов на гемодиализе, к сожалению, будет всегда.

ВЕДУЩИЙ

Спасибо, коллеги. Пресс-конференция закончена.